手术室的更衣区。桐生和介正在快速地换上新的刷手服。今川织站在旁边,正在把头发重新扎紧,她的动作很快,甚至有点粗暴。“不要误会了,这和今晚的事情没有任何关系。”“是你自己要求在三个月内,凡是我的手术,你都要上台当一的,我只是在履行承诺。”她一边说,一边对着镜子里的倒影,将最后的一丝碎发也用力别到了耳后。“仅此而已。”最后,她觉得好像有点说服力不够,又强调了一遍。“我可什么都没误会。”桐生和介系好裤带,侧头看了她一眼。今川织的手顿了一下,随即当做没听到这句话,转过身去整理自己的衣领。“听好了,这次是Gustilolll B型开放性骨折。”“我知道你在铃木信也的手术上表现很出色,克氏针技术确实惊艳。”“还有安藤太太的手法复位,你也展示了极好的牵引手感。”“但是,这次不一样。”“这不是在无菌环境下做的精细拼图游戏,这是在烂泥塘里抢救肢体。”“不能用钢板,不能用髓内钉,只能用外固定支架。”“你只要负责清洗伤口,其他的,看着我做。”其实她并没有指望桐生和介能完全理解其中的利害关系。毕竟,对于一个刚毕业,满脑子都是漂亮X光片和解剖复位的研修医来说,看到骨折的第一反应往往就是上钢板、打螺钉。医学生的通病了。该说的话,还是要说,免得他在手术台上添乱。听不懂没关系,会做就行。“明白。”桐生和介戴上口罩,遮住了大半张脸。洗手之后,两人走进4号手术室。麻醉医小浦良司,已经完成了插管全身麻醉。监护仪上的心率有些快,110次/分,这是失血和疼痛导致的代偿反应。无影灯下。伤员的右小腿已经暴露在视野中。惨不忍睹。原本应该是平滑的小腿前面,现在是一个巨大的开放性创口,断裂的胫骨像是一截枯树枝一样刺破了皮肤,暴露在空气中。周围的肌肉和皮肤像是被撕裂的破布,沾满了泥土、油污和血迹。其实按理说,这种严重开放伤,是不会送到这里来的。大学医院是什么地方?是象牙塔。这里的上级医生,最喜欢做的是那种切口干净、解剖清晰、能在学会上拿出来展示的手术。比如人工关节置换,比如脊柱形。既体面,又有高额的器械回扣,还能发论文。而像这种脏活累活,做了,感染风险极高,术后还要面临漫长的换药、皮瓣移植、骨不连的治疗。治好了,是应该的。治坏了,截肢了,那就是医疗事故,是给完美的履历上抹黑。所以,通常情况下,救护车拉到这种病人,都会很有默契地直接送往前桥市红十字医院。但今晚没得选。大雪夜,同为三次救急的前桥市红十字医院里,连走廊里都躺满了人,根本腾不出手术室和人手。所以,这个烫手山芋被扔到了大学医院。“麻醉满意。”小浦良司坐在监护仪后面,比了个oK的手势。“右胫骨Gustilolll B型开放性骨折,行清创+外固定支架植入术。”今川织戴上无菌手套,站在主刀位置。处理这种大开大合的创伤,原理上她是懂的,伊利扎洛夫技术的书也翻烂了。但实操经验并不多。毕竟她也是毕业后就直接进入了大学医院。她在心中默默祈祷着。希望这病人最好是个什么大会社的社长。等他醒过来发现腿保住了,能懂事地包个几百万礼金,好歹把今晚没去成香槟赏的损失补回来一点。“开始清创。”祈祷之后,今川织吐出一口浊气。她伸出手,接过生理盐水冲洗球。桐生和介在对面配合着,用生理盐水不断冲洗,用吸引器吸污血和残渣。接着是双氧水、碘伏。反复冲洗。这是开放性骨折手术中最基础,也是最重要的一步。如果不把所有的污染物和坏死组织清理干净,哪怕骨头接得再好,最后也会因为骨髓炎而烂掉。今川织做得还算利索。毕竟是专门医,基本的组织辨识能力还是有的。半个小时后。清创基本完成。原本污秽不堪的伤口,变成了新鲜的创面。虽然骨缺损和软组织缺损依然触目惊心,但至少看起来干净了。“准备固定。”今川织把剪刀扔进弯盘,深吸了一口清气。“斯氏针,4.0毫米,手摇钻。”外固定支架的核心,就是通过这种粗大的钢针,在骨折的远近两端打入,然后在体外用连接杆连接起来,形成一个坚固的框架。就像是在断腿外面搭了一个脚手架。器械护士福山雅将沉重的手摇钻递给她。今川织握住钻柄,将斯氏针的尖端抵在胫骨近端的内侧面上。滋滋滋手摇钻转动,钢针刺破骨膜,钻入皮质骨。进针点选得中规中矩,就在胫骨结节下方两横指,避开了关节囊和重要的神经血管。打入了第一根针之后,她没有停歇,紧接第二根。两根钢针平行排列,构成了近端固定的基石。桐生和介站在对面,手里拿着拉钩,保护着周围的软组织。“远端。”今川织打完了近端的两根针,移动到了脚踝上方。这里皮肤很薄,皮下就是骨头,稍不注意就会伤到旁边的胫前动脉和腓深神经。她停顿了一下,似乎在确认进针点。“往内侧偏5毫米。”桐生和介看出了她的犹豫,突然开口了。“理由?”今川织抬起了头,看向他。“那个位置虽然安全,但是连接杆装上去之后,会挡住后面皮瓣移植的入路。”“形成(美容)医生会急眼的。”“往内侧偏一点,既能保证固定强度,又能把前外侧的空间让出来,方便二期手术。”桐生和介在脑海中已经构建出了整个手术的流程图。外固定支架只是为了保命和保肢。接下来,这个病人还要面临多次的清创、换药,以及最关键的软组织覆盖。如果现在为了图省事,把支架打得满天飞,挡住了所有的操作空间,那后续的手术就没法做了。这是拥有“外固定支架应用术?高级”技能后,所具备的全局观。今川织愣了一下。她刚才光顾着怎么避开血管神经,怎么把骨头固定住,确实忽略了二期手术的问题。这是骨科医生的通病,只管骨头,不管肉。但她是个聪明人,也是个听劝的人。稍微在脑子里过了一遍,就明白桐生和介说的是对的。“知道了。”她没有废话,也没有觉得被冒犯,直接调整了进针点。手摇钻再次转动。滋滋滋??两根远端的钢针也顺利打入。桐生和介看着今川织的操作。很稳。和上次给泷川拓平当一完全是两种体验。那次,他甚至可以说是在带教,是在兜底,是在看着一个笨拙的学徒如何挣扎,然后伸出手拉一把。但这次不同。今川织的解剖知识扎实,手也稳。所以,不需要自己教她怎么打针,也不需要提醒她哪里有神经。她就像是一位顶级的拉力赛车手。桐生和介只需要坐在副驾驶上,看着路书,报出一个坐标,或者提醒一句前方急弯。剩下的,她自己就能处理得完美无缺。这种感觉,很舒服。“连杆。”今川织打完了所有的斯氏针,伸出了手。器械护士递上碳纤维的连接杆和万向夹块。到组装框架的时候了。对于Gustilolll B型这种严重的开放性骨折,外固定支架的构型至关重要。既要保证骨折端的绝对稳定,又要留出空间方便换药和观察皮瓣血运。今川织拿起连杆,比划了一下。她准备搭建一个标准的双边单平面框架。这是最经典的构型,也就是教科书上的标准答案,稳固性好,操作也相对简单。“牵引。”今川织握住远端的连杆,示意桐生和介帮忙。骨折断端现在还是错位的,需要通过牵引,利用软组织的张力,把骨头拉回原位。桐生和介双手握住病人的足部。“一,二,拉。”两人同时发力,肌肉被拉伸,骨折端在皮下慢慢移动。“停,维持住。今川织迅速拧紧了万向节上的螺母。骨折端被初步固定住了。接着是第二根连杆,用来增加立体稳定性。咔哒、咔哒。碳纤维连杆在她的手中,穿过一个个万向夹块,将原本孤立的钢针连接成一个整体。“准备第三根,做三角支撑。”今川织从器械护士福山雅的手里接过连杆。她预估了一下位置,准备将其安装在胫骨的前内侧。为了追求稳定性,她将连杆的位置压得很低,几乎是贴着皮肤表面。这就是骨科医生的本能。力臂越短,力矩越小,固定越牢靠。书上是这么写的,实验室里的力学测试也是这么证明的。“等等,太近了。”正当她要下手的时候,桐生和介的嗓音却响了起来。今川织的手停住了。她抬起头,护目镜后的双眼带着一丝被打断的不悦,盯着他。桐生和介只是用下巴指了指连杆与皮肤之间的缝隙。“Gustilolll B型骨折,软组织损伤极其严重。”“现在的腿虽然看起来肿胀还不明显,那是还没有反应过来。”“等下了手术台,血管通透性增加,组织液渗出,不出六个小时,这条腿就会肿得像大象腿一样。”“如果连杆离皮肤太近,肿胀的皮肤就会顶在连杆上。”“到时候,原本就脆弱的皮瓣会因为压迫而缺血坏死,甚至形成新的溃疡。’“为了追求些微的力学稳定性,牺牲掉宝贵的软组织,不划算。”“留出三指宽的距离。”他这一番话说得有理有据,令人信服。但是,站在他身侧帮忙拉钩的的二助眨了眨眼。夏目佳子是临时从内科那边抽调过来帮忙的护士,由于人手紧缺,就洗手上台了。她隔着护目镜,有些茫然地看了一眼正在说话的桐生和介。好年轻。听这说话的口气,应该是第一外科的资深上级医生吧?甚至有可能是年轻的讲师?毕竟敢在这种高压环境下,直接叫停主刀医生的操作并提出修正方案,没有足够的资历和底气是做不到的。夏目佳子又看了一眼今川织。然后就发现了不对劲。主刀医生身上穿的是深绿色的洗手衣,是只有专门医以上级别的医生才有资格穿的颜色。而刚刚说话的桐生和介,穿着浅蓝色的洗手衣,这不是研修医穿的吗?她的手抖了一下,拉钩差点滑脱。什么情况?一个研修医在指导一个专门医怎么做手术?而且主刀医生......竟然没有反驳?是自己记错了衣服颜色的含义,还是说......今天洗衣房搞错了,把衣服发混了?对,一定是洗衣房搞错了。毕竟今天是全员参集的大乱斗,后勤那边忙中出错也是有的。如此想着,夏目佳子赶紧重新拉紧了拉钩。今川织也盯着桐生和介看了两秒。如果是别的研修医在这个时候敢教她做事,她早就让对方滚出去了。但他不一样。于是,她在心里快速推演了一遍。确实,从解剖学和病理生理学的角度来看,他说的是对的。Gustilolll B型骨折最怕的不是骨头接不上,而是软组织覆盖不够,一旦发生骨筋膜室综合征或者皮瓣坏死,那就是截肢的下场。“扳手给我。”今川织咬了咬牙,对着器械护士伸出了手。存在问题,那就得改。否则等六个小时后小腿肿起来,皮肤顶在连杆上坏死,教授肯定会把她喷得狗血淋头。桐生和介站手里拿着两把拉钩。听劝,是成为一名优秀外科医生的前提。有些傲慢的教授,明知道自己错了,为了所谓的威严也会硬着头皮做下去,最后让病人买单。今川织虽然贪财,性格也恶劣,但在手术台上,她仍保持着对生命的敬畏。“斯氏针,三根,准备打第二平面。”她接过扳手,快速松开了螺母,将碳纤维连杆向上提了提,留出了三指宽的安全距离。滋然而,这时,手术室的气密门却突然滑开了。一阵急促的脚步声闯了进来,甚至没等自动门完全打开。“今川前辈!今川医生!”进来的人只穿着一身洗手衣,没戴口罩,也没戴帽子,显然是从其他手术间或者更衣室直接冲过来的。“急救中心又送来一个!”“情况危急!”“骨盆粉碎,大出血,血压只有40了!”“水谷教授让你马上过去,必须马上开腹探查加骨盆固定。”泷川拓平扶着门框,大口喘着气,胸膛剧烈起伏。“你在发什么疯?出去!”今川织头也不回,沉声呵斥道。手术室是无菌区,虽然门口有缓冲区,但像泷川拓平这样大呼小叫地闯进来,本身就是一种极其不专业的表现。尤其是现在正处于这台手术的关键时刻。这时候让她走?那不是在开玩笑么。“不行啊......”泷川拓平不敢踏入无菌区,只能站在门口缓冲区焦急地跺脚。“伤员是田村社长!”“田村精密机械的社长啊!”“那边只有两个刚毕业的研修医在按压,根本止不住血!”“你要是不过去,人要是死在急救室,我们第一外科明年的捐款就要少掉一大截了!”